様式第２−１号
○ ○ 農業委員会会長 様
主たる事務所の所在地
名称及び代表者氏名 印
下記のとおり農地法第６条第１項の規定に基づき報告します。
1 法人の概要
2
農地法第２条第３項第１号関係 (1) 事業の種類(2) 売上高
１年前（実績）
報告日の属する年 （実績又は見込み）
３年前（実績）
２年前（実績）
年度 農業 左記農業に該当しない事業
法人形態
農業
左記農業に該当しない事業の内容 生産する農畜産物 関連事業等の内容
経営面積（ha）
田 畑 採草放牧地 法人の名称及び代表者の氏名
主たる事務所の所在地
農 業 生 産 法 人 報 告 書
番 号
平 成 年 月 日
3
農地法第２条第３項第２号関係（１）
地方公共団体、農業協同組合、投資円滑化法に基づく承認会社等）
（記載要領）
議決権の数の合計
農業関係者の議決権の割合
か月
（２） 関連事業者（法人から物資の供給又は役務の提供を受けている者等）
議決権の数の合計
関連事業者等の議決権の割合
（留意事項） 1
構成員が関連事業者であることを証する書面を添付してください。
関 連 事 業 者 がいる場 合 には、その法 人 とその構 成 員 との間 で締 結 され た契 約 書 の写 し等 その その法 人 が農 業 （労 務 管 理 や 市 場 開 拓 等 も含 み ます 。）を行 う期 間 ：年
氏名又は名称 議決権の数
取 引 関 係 等 の 内 容 （法 人 との 連 携 に つ い て農 商 工 連 携 法 等 の 法 律 に 基 づ く認 定 を受 け た場 合 は 、法 律 の 名 称 、当 該 認 定 を 受 けた年 月 日 、認 定 計 画 の期 間 満 了 日 及 び 取 引 関 係 等 の内 容 ） 「農 業 へ の従 事 状 況 」には、その法人 が農 業（労務 管理 や市 場開 拓等 も含 みます。）を行う期間 の うちその 者 が 当 該 事 業 に 参 画 ・関 与 している期 間 を記 載 してください。
氏名又は名称 議決権の数
構成員が個人の場合は以下のいずれかの状況 農地等の提供面積（㎡）
農業への従事状況 （か月）
農作業委託の内容 権利の種類 面積 直近実績 見込み
構 成 員 全 ての状 況（組 合 員 名 簿 又 は 株 主 名 簿 の写 しを添 付 してください。また、農 業 法 人 に 対 す る投 資 の 円 滑 化 に 関 す る特 別 措 置 法 に 基 づ く承 認 会 社 が 構 成 員 で ある場 合 に は 、当 該 承 認 会 社 であること証 す る書 面 及 び その構 成 員 の株 主 名 簿 の写 し（その有 す る議 決 権 を記 載 したもの）を添 付 してください。）
2
基づく認定です。 3
証する書面の写しを添付してください。
4
農地法第２条第３項第３号関係理事、取締役又は業務を執行する役員全ての状況
（１） 農業（労務管理や市場開拓等も含む。）への従事状況
農業への従事状況（年 か月）
（記載要領）
のうちその者が当該事業に参画・関与している期間を記載してください。
か月
（２）
への従事状況
」で示してください）
1月 2月 3月 4月 5月6月 7月 8月 9月 10月11月 12月
状態にあることです。）
その行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業の期間
そ の 者 が 農 作 業 に 常 時 従 事 す る 期 間
（「農作業の常時従事する期間」とは、その期間、必要 な農 作業 （耕 うん、播 種、施肥 、刈 取り等）にいつでも従 事できる
「農作業への常時従事」が有ると記載された理事、取締役又は業務を執行する役員の農作業
（該当する期間を役員等ごとに、直近実績は「 」、見込みは「
その法 人 が農 業 （労 務 管 理 や 市 場 開 拓 等 も含 み ます 。）を行 う期 間 ：年
「農 業 へ の従 事 状 況 」には、その法人 が農 業（労務 管理 や市 場開 拓等 も含 みます。）を行う期間
農作業への常時従事の有無
直近実績 見込み
直近実績 見込み
氏名 住所 役職
「農商工連携法等の法律 に基 づく認定 」は、食 品流 通構 造改 善促 進法 （平 成3年法 律第 59号 ）、 中小企業者と農林漁業者との連携による事業活動の促進 に関 する法律 （平 成20年法 律第 38号 ）、 農 林 漁 業 有 機 物 資 源 のバ イオ燃 料 の原 材 料 としての利 用 の促 進 に関 す る法 律 （平 成 20年 法 律
（記載要領） 1
してください。
2 「２(１)事業の種類」の「関連事業等」とは、
（１）耕作又は養畜の事業に関連する次に掲げる事業
ア 農畜産物を原料又は材料として使用する製造又は加工 イ 農畜産物の貯蔵、運搬又は販売
ウ 農業生産に必要な資材の製造 エ 農作業の受託
オ
行う者を宿泊させること等農村滞在型余暇活動に必要な役務の提供 （２）農業と併せ行う林業
（３）農事組合法人が行う共同利用施設の設置又は農作業の共同化に関する事業 です。
3
記載してください。
4
の株主の氏名又は名称及び株主ごとの議決権の数を記載してください。
記載してください。
5
いる種苗会社」等と記載してください。
6 法人の代表者の氏名を自署する場合においては、押印を省略することができます。
複数 の承 認会 社が構成 員となっている法 人にあっては、承 認会 社ごとに区分 して株主 の状 況を
「３（２）関 連 事 業 者 」の「取 引 関 係 等 の内 容 」欄 には、例 えば 、「法 人 から生産 物を購入 している 食 品 会 社 」、「法 人 に肥 料 を販 売 す る肥 料 会 社 」、「法 人 と特 許 権 の専 用 実 施 権 の設 定 を行 って 「２( ２) 売 上 高 」の「農 業 」欄 には 、法 人 の行 う耕 作 又 は 養 畜 の事 業 及 び 関 連 事 業 等 の売 上 高 の 合 計 を記 載 し、それ 以 外 の 事 業 の 売 上 高 につ いては 、「左 記 農 業 に 該 当 しない事 業 」欄 に
様式第2−2号
要件の適否 適 ・ 否 適 ・ 否 適 ・ 否 合 計
前回報告 そ
の 他 事 業
前々回報告
今回報告 合 計 今回報告 売
上 高
︵
円
︶
農 業
前々回報告 前回報告 関連事業等名 事
業 の 種 類
農畜産物名
その他事業名
要件の適否 適 ・ 否 適 ・ 否 適 ・ 否
法 人 形 態
経営面積 （ha）
採草放牧地 畑 田
農 業 生 産 法 人 要 件 確 認 書
年 月 日 法 人 の 名 称 ：
主 た る事 務 所 の 所 在 地 ：
① ② ③ ④ ⑤ ⑥
⑧
農業に常時従事する構成員数 うち農作業従事者数
要件を満たさなくなるおそれがある事 実関係（勧告した場合には、翌年に是 正状況等を記載する）
備 考
要件の適否 適 ・ 否 適 ・ 否 適 ・ 否 業
務 執 行 役 員 数
総数
要件の適否 適 ・ 否 適 ・ 否 適 ・ 否 （ ） （ ） （ ）
農地法施行令第１条で規定
する農業生産法人の農業
経営の改善に特に寄与す
る者
⑦
法人と取引関係等にある者
（ ） （ ） （ ）
議決権の状況（うち市町村・
農業協同組合系統の有す
る議決権）
（ ） （ ） （ ）
承 認 会 社
市町村・農業協同組合等 農 地 保 有 合 理 化 法 人 農 業 常 時 従 事 者
（ ） （ ） （ ）
構 成 員 数
総 数
農 地 提 供 者
（記載要領） 1
法人の正式名称を記載する。 2
されている本店の所在地を記載する。 3
記載し、そうでない株式会社については、「株式会社（公開会社）」と記載する。 4
記載する。 5
事業に該当する事業の名称を記載する。 (1) 農業と併せ行う林業
(2) 農事組合法人が行う共同利用施設の設置又は農作業の共同化に関する事業 (3) 耕作又は養畜の事業に関連する次に掲げる事業
ア 農畜産物を原料又は材料として使用する製造又は加工 イ 農畜産物の貯蔵、運搬又は販売
ウ 農業生産に必要な資材の製造 エ 農作業の受託
オ
活動を行う者を宿泊させること等農村滞在型余暇活動に必要な役務の提供 6
第２条第３項第１号に規定する農業（以下同じ。）以外の事業の名称を記載する。 7
３事業年度分の売上高を合計し「合計」欄に記載する。 8 「構成員数」欄には、
(1)
総株主の議決権の数を記載する。 (2)
記載する。
法律第52号）第５条に規定する承認会社の数を記載する。
「農地保有合理化法人」欄は、農地法第２条第３項第２号ヘに該当する者の数を記載する。
「市町村・農業協同組合等」欄は、農地法第２条第３項第２号トに該当する者の数を記載する。
「承 認 会 社 」欄 は 、農 業 法 人 に対 す る投 資 の円 滑 化 に関 す る特 別 措 置 法 （平 成 14年 「総 数 」欄 は 、構 成 員 の 総 数 を記 載 す るとともに 、株 式 会 社 に あっては 括 弧 内 に
「農 地 提 供 者 」欄 は 、農 地 法 第 ２条 第 ３項 第 ２号 イ､ ロ及 び ハ に 該 当 す る者 の 数 を
「農 業 常 時 従 事 者 」欄 は、農 地 法 第 ２条 第 ３項 第 ２号 ニに該 当す る者 の数 を記 載す る。 「農 作 業 委 託 者 」欄 は 、農 地 法 第 ２条 第 ３項 第 ２号 ホに該 当 す る者 の数 を記 載 す る。 農 村 滞 在 型 余 暇 活 動 に利 用 され る施 設 の設 置 及 び 運 営 並 び に農 村 滞 在 型 余 暇
「事 業 の種 類 」の「その 他 事 業 名 」欄 には 、当 該 事 業 年 度 に お い て法 人 の 行 った農 地 法
「売 上 高 」欄 は 、「農 業 」及 び 「その 他 事 業 」に つ い て、前 々 回 報 告 され た売 上 高 、前 回 報 告 され た 売 上 高 及 び 今 回 報 告 され た 売 上 高 を、それ ぞ れ 記 載 す るとともに 、そ れ ら
「事 業 の種 類 」の「農 畜 産 物 名 」欄 には、当 該 事 業 年 度 にお いて法 人 の生 産 した農 畜 産 物 のうち、粗収益の50％を超 えると認 められるものの名 称を記載 する。なお、いず れの農畜 産物 の粗 収 益 も50％ を超 えない場 合 には 、粗 収 益 の多 いものから順 に3つ の農 畜 産 物 の名 称 を
「事業の種類」の「関連事業等名」欄には、当該事業年度において法 人の行った次 に掲 げる 「法 人 の 名 称 」は 、名 称 を短 縮 したり略 字 を使 用 す ることなく、定 款 に 記 載 され て い る
「主 た る事 務 所 の 所 在 地 」は 、株 式 会 社 又 は 持 分 会 社 に あ っ て は 、定 款 に 記 載
合計を括弧内に記載する。
議決権の保有状況を記載する。
状況を括弧内に記載する。
多く有する者の議決権の数を括弧内に括弧書きで記載する。 9 「業務執行役員数」欄には、
(1)
(2)
農業に常時従事したと認められる構成員の数を記載する。 (3)
農地法施行規則第８条に規定する日数以上従事したと認められる者の数を記載する。 10
その是正状況を記載する。 11
役員数を本確認書の該当する各欄に記載する。
本 確 認 書 の各 欄 につ いて、法 人 全 体 の情 報 を記 載 す る他 、併 せ て、管 内 に所 在 す る従 たる 事 務 所 （支 店 、支 所 、分 場 等 ）に お ける経 営 面 積 、事 業 の 種 類 、構 成 員 数 及 び 業 務 執 行 あると判 断 し同 条 第 ２項 に より是 正 を勧 告 した 場 合 に 、要 件 を満 たさなくなるお そ れ が あ ると判 断 した 根 拠 とな る事 実 関 係 を 記 載 す るとともに 、是 正 を 勧 告 した 翌 年 は
農業生産法人が従たる事務所（支店 、支 所、分場 等）にお いて農地 又は採草 放牧 地を耕作 又は養畜の事業に供している場合に、その従たる事務所の所在地を管轄する農業委員会は、
「農 業 に常 時 従 事 す る構 成 員 数 」欄 は 、業 務 執 行 役 員 の 総 数 のうちその法 人 の 行 う
「うち農 作 業 従 事 者 数 」欄 は 、「農 業 に 常 時 従 事 す る構 成 員 数 」の うち法 人 の事 業 に
「要 件 を満 たさなくなるお それ がある事 実 関 係 （勧 告 した場 合 には 、翌 年 に是 正 状 況 等 を 記載する）」欄は、農地法第６条第１項の報告書等から、法人が要件を満たさなくなるおそれが 数 を記 載 し、株 式 会 社 に あって は 括 弧 内 に そ の 者 の 有 す る議 決 権 の 数 の 合 計 を 記 載 す る。また、その 者 が ２以 上 ある場 合 に は 、株 式 会 社 に あっては 議 決 権 を最 も
「総 数 」欄 には 、農 事 組 合 法 人 に あっては 理 事 、株 式 会 社 に あっては 取 締 役 、持 分 会社にあっては業務 を執 行す る社 員（以下 「業 務執 行役 員」という。）の実数 を記 載す る。 す る者 が構 成 員 となっている法 人 にあっては 、当 該 構 成 員 の議 決 権 の合 計 を記 載 し、 複数の農業生産法人の農業経営の改善に特に寄与する者が構成員となっている場合は、 農 業 生 産 法 人 の 農 業 経 営 の 改 善 に 特 に 寄 与 す る者 ごとに 区 分 して 議 決 権 の 保 有
「法 人 と取 引 関 係 等 に ある者 」欄 は 、農 地 法 第 ２条 第 ３項 第 ２号 チ に 該 当 す る者 の 市 町 村 、農 業 協 同 組 合 、農 業 協 同 組 合 連 合 会 又 は 農 林 中 央 金 庫 が有 す る議 決 権 の
なお、複数の承認会社が構成員となっている法人にあっては、承認会社ごとに区分 して
「農地法施行令第１条で規定する農業生 産法 人の農業 経営 の改 善に特に寄与 する者」 欄 は 、農 地 法 施 行 令 第 １条 で規 定 す る農 業 生 産 法 人 の 農 業 経 営 の改 善 に 特 に 寄 与
様式第２−３号
主たる事務所の所在地
農業生産法人の名称及び代表者の氏名 様
○ ○ 農業委員会会長 印
1 農地法第２条第３項各号に該当しないと認められる事由
2 講ずべき必要な措置の内容
同 法 第 ６条 第 ３項 の 規 定 に 基 づ き、そ の 所 有 す る農 地 又 は 採 草 放 牧 地 に つ い て 所 有 権 の 譲 渡 しをす る旨 の 申 出 をし、これ らの 土 地 の 譲 渡 しの あ っせ ん を求 め る ことが で きま す の で 、御 留 意 くだ さい 。
記
お そ れ が あ ると認 め られ るの で 、同 法 第 ６条 第 ２項 の 規 定 に 基 づ き、下 記 に より、 必 要 な 措 置 を 講 ず べ きことを 勧 告 しま す 。
な お 、この 勧 告 に 基 づ き、貴 法 人 が 農 業 生 産 法 人 の 要 件 を満 た さな くな ることの ない ように 各 般 の 措 置 を講 じなが らもその 改 善 が 見 込 め ない と判 断 され た場 合 に は 、
記 号 番 号
平 成 年 月 日
農 地 法 第 ６条 第 ２項 の 規 定 に よ る勧 告 書
様式第２−４号
農委公示第 号
同条第２項の規定に基づき公示する。
平成 年 月 日
○ ○ 農業委員会会長 印
（別紙）
（記載要領） 1
所有者ごとに一括した形で記載する。 2
記録された地積に代わる実測に基づく面積を認定したときは朱書をもって併記する。 3
土地については、その土地の「備考」欄に登記名義人を記載する。 4
「備考」欄に記載する。
「買 収す べき土地 」欄 は、その法人 若しくはその一般 承継 人が所有 する農地 又は採草 放牧 地の
「面積」欄には、登記簿に記載 又は記録 された地 積を記載 し、農業 委員 会が登記 簿に記載 又は
相 続 等 により「所 有 者 の氏 名 又 は 名 称 及 び 住 所 」欄 に記 載 の所 有 者 と登 記 名 義 人 とが異 なる
買 収 す べ き土 地 が 借 地 で そ の 土 地 の 所 有 者 の 所 有 す る竹 木 が あるときは 、そ の 種 類 を 全 部 、又 はその法 人 若 しくはその一 般 承 継 人 以 外 の者 が所 有 す る農 地 又 は 採 草 放 牧 地 でその 法 人 若 しくは その一 般 承 継 人 の耕 作 若 しくは 養 畜 の 事 業 に供 され てい るものの 全 部 につ いて
買収すべき土地
備考
大字 字
面積 （㎡）
所有者の氏名又は
名称及び住所
地目 地番
別 紙 の土 地 は、農 地 法 第 ７条 第 １項 による買 収す べき農地 又は採草 放牧 地であると認 められるので
法 人 の 名 称
様式第２−５号
事務所において縦覧に供する。
平成 年 月 日
○ ○ 農業委員会会長 印
（別紙）
（記載要領）
1 別紙は、様式第２−４号により公示した別紙による。
2 縦覧に供する書類は、２部作成する（縦覧書類１部、所有者に対する通知１部）。 3 縦覧に供する期間は、公示の日の翌日から起算して１か月とする。
備考
地番 地目
代 表 者 の 氏 名 主 た る 事 務 所 の 所 在 地
買収すべき土地
大字 字
面積 （㎡）
所有者の氏名又は
名称及び住所
農 地法第７条 第 ２項 の 規 定に よ る 縦 覧
別 紙 の土 地 は、農 地 法 第 ７条 第 １項 による買 収す べき農地 又は採草 放牧 地であると認 められるので 同 条 第 ２項 の 規 定 に 基 づ き平 成 年 月 日 か ら平 成 年 月 日 まで 当 農 業 委 員 会
様式第２−６号
主たる事務所の所在地
法人の名称及び代表者氏名 様
○ ○ 農業委員会会長 印
（別紙）
（記載要領）
別紙は、様式第２−４号により公示した別紙による。 買収すべき土地
備考
大字 字
面積 （㎡）
所有者の氏名又は
名称及び住所
地目 地番
そ の 旨 を 通 知し ま す 。
法 人 の 名 称
代 表 者 の 氏 名 主 た る 事 務 所 の 所 在 地
記 号 番 号
平 成 年 月 日
農 地 法 第 ７条 第 ２項 の 規 定 に 基 づ く公 示 に 係 る 通 知
様式第２−７号（法人あて）
主たる事務所の所在地
法人の名称及び代表者氏名 様
○ ○ 農業委員会会長 印
農地又は採草放牧地と認められるので、同条第３項の規定に基づき通知します。
期間内に当該届出を別紙により行ってください。
御不明の点については、当農業委員会にお問い合わせください。
1 買収すべき農地又は採草放牧地
2 届出に係る期間
平成 年 月 日から平成 年 月 日まで
（留意要領）
別紙は様式第２−８号を添付する。
大字 字 地番 地目
記 号 番 号
平成 年 月 日
農地法第７条第３項の規定に基づく通知
面積（㎡） なお 、下 記２の期 間内 に農 地法 第２条第 ３項 各号 に掲 げる要件 のす べてを満 たす に至 った 旨の同法第７条第５項の規定による届出 があり、かつ 、審 査の結果 、その届 出が真実 であると 認 め られ るときは 、当 該 農 地 又 は 採 草 放 牧 地 は 買 収 す べ き土 地 で は なくなります の で、
記
様式第２−７号（借受農地の所有者あて）
住所
氏名 様
○ ○ 農業委員会会長 印
採草放牧地であると認められるので、同条第３項の規定に基づき通知します。
すべき土地ではなくなります。
買収をしないこととなります。
必要であり、御不明の点については、当農業委員会にお問い合わせください。
1 買収すべき農地又は採草放牧地
2 所有権の譲渡、賃貸借の解除等の期間
平成 年 月 日から平成 年 月 日まで
日の翌日から起算して３か月以内となります。
（記載要領）
代表者の氏名をそれぞれ記載する。 記
大字 字
ただし、当該土地につき賃借権等を取得している法人から農地法第７条第５項の規定による届出 があり、これにつき同条第６項の規定による公示があった場合における期間満了の日は、その公示の
通知の相手方が法人である場合には、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び
記 号 番 号
平成 年 月 日
農地法第７条第３項の規定に基づく通知
地番 地目 面積（㎡）
解除等をし、合意による解約をし、若しくは返還の請求をし、賃貸借の解除等をし、解約の申入れをし、 合 意 による解 約 をし、若 しくは 賃 貸 借 の更 新 をしない旨 の通 知 をし、又 はその他 の使 用 及 び 収 益 を 目的とする権利を消滅させたときは、当該 農地 又は採草 放牧 地は農地 法第 ７条 第１項の規定 に基 づく
所 有 権 の譲 渡 、賃 貸 借 の解 除 等 につ いては農 地 法 第 ３条 第 １項 又 は 同 法 第 18条 第 １項 の許 可 が また、下 記 の２の期 間 に、所 有 権 の譲 渡 をし、地 上 権 若 しくは 永 小 作 権 の消 滅 をさせ 、使 用 貸 借 の 貴 殿 所 有 地 のうち下 記 １の土 地 につ いては、農 地 法第 ７条 第１項の規定 により買 収す べき農地 又は
様式第２−８号
○ ○ 農業委員会会長 様
主たる事務所の所在地
法人の名称及び代表者名 印
同法第７条第５項の規定に基づき行います。
1 法人の概要
2 農地法第２条第３項第１号関係
ア 事業の種類
イ 売上高
左記該当しない事業の内容 農 業
関連事業等の内容 生産する農畜産物
主たる事務所の所在地
法人の名称及び代表者の氏名
(1) 農地法第７条第２項の公示時
公示日の属する年 （実績又は見込み）
２年前（実績）
前年（実績）
年度 農業 左記に該当しない事業
３年前（実績）
記
法人形態 経営面積 （ha）
採草放牧地 畑 田
記 号 番 号
平 成 年 月 日
農地法第７条第５項の規定に基づく届出
ア 事業の内容
イ 売上高
3 農地法第２条第３項第２号関係
構成員全ての状況
その構成員の株主名簿の写し(その有する議決権を記載したもの)を添付してください。
ア
地方公共団体、農業協同組合、投資円滑化法に基づく承認会社等)
か月
議決権の数の合計
農業関係者の議決権の割合
（記載要領）
行う期間のうちその者が当該事業に参画・関与している期間を記載してください。 「農業への従事状況」欄は、その法人が農業(労務管理や市場開拓等も含みます。)を その法人が農業(労務管理や市場開拓等も含みます。)を行う期間：年
見込み 氏名又は名称 議決権の数
構成員が個人の場合は以下のいずれかの状況
農地等の提供面積（㎡） 農業への従事状況（か月）
農作業委託の内容 権利の種類 面積 直近実績
３年目（見込み）
農 業 関 係 者 ( 権 利 提 供 者 、常 時 従 事 者 、農 作 業 委 託 者 、農 地 保 有 合 理 化 法 人 、 （３）要件を満たすためにとった措置の詳細
（１）農地法第７条第２項の公示時
組 合 員 名 簿 又 は 株 主 名 簿 の 写 しを添 付 してくだ さい 。また、農 業 法 人 に 対 す る投 資 の 円 滑 化 に 関 す る
特 別 措 置 法 に 基 づ く承 認 会 社 が 構 成 員 で ある場 合 に は 、当 該 承 認 会 社 で あることを証 す る書 面 及 び
２年目（見込み）
農 業
左記該当しない事業の内容
生産する農畜産物 関連事業等の内容
年度 農業 左記に該当しない事業
届出日の属する年 （実績又は見込み）
イ 関連事業者（法人から物資の供給又は役務の提供を受けている者等）
及び取引関係等の内容)
議決権の数の合計
関連事業者等の議決権の割合 （留意事項）
1
あることを証する書面を添付してください。 2
（平成21年法律第25号）のいずれかに基づく認定です。 3
してください。
構成員全ての状況
その構成員の株主名簿の写し(その有する議決権を記載したもの)を添付してください。
ア
地方公共団体、農業協同組合、投資円滑化法に基づく承認会社等)
か月 議決権の数の合計
農業関係者の議決権の割合 （記載要領）
行う期間のうちその者が当該事業に参画・関与している期間を記載してください。 イ 関連事業者（法人から物資の供給又は役務の提供を受けている者等）
認定計画の期間満了日及び取引関係等の内容）
議決権の数の合計
農業関係者の議決権の割合 （留意事項）
1
あることを証する書面を添付してください。
関連事業者がいる場合には、その法人とその構成員との間で締結された契約書の写し等その構成員が関連事業者で
氏名又は名称 議決権の数
取 引 関 係 等 の 内 容 ( 法 人 との 連 携 に つ い て農 商 工 連 携 法 等 の法 律 に
基 づ く認 定 を受 けた場 合 は 、法 律 の名 称 、当 該 認 定 を受 けた年 月 日 、
「農業への従事状況」欄は、その法人が農業(労務管理や市場開拓等も含みます。)を その法人が農業(労務管理や市場開拓等も含みます。)を行う期間：年
氏名又は名称 議決権の数
構成員が個人の場合は以下のいずれかの状況
農地等の提供面積（㎡） 農業への従事状況（か月）
農作業委託の内容
権利の種類 面積 直近実績 見込み
漁業者との連携による事業活動の促進に関する法律 （平 成20年法 律第 38号 ）、農林 漁業 有機 物資 源のバイオ燃 料の
農 業 関 係 者 ( 権 利 提 供 者 、常 時 従 事 者 、農 作 業 委 託 者 、農 地 保 有 合 理 化 法 人 、
原 材 料 としての利 用 の促 進 に関 す る法 律 （平 成 20年 法 律 第 45号 ）、米 穀 の新 用 途 へ の利 用 の促 進 に関 す る法 律 「農商工連携法等の法律に基づく認定を受けた場合」には、いずれかの認定を受けたことを証する書面の写しを添付
（２）農地法第７条第５項の届出時
組 合 員 名 簿 又 は 株 主 名 簿 の 写 しを添 付 してくだ さい 。また、農 業 法 人 に 対 す る投 資 の 円 滑 化 に 関 す る
特 別 措 置 法 に 基 づ く承 認 会 社 が 構 成 員 で ある場 合 に は 、当 該 承 認 会 社 で あることを証 す る書 面 及 び
関連事業者がいる場合には、その法人とその構成員との間で締結された契約書の写し等その構成員が関連事業者で 「農商 工連 携法 等の法律 に基 づく認定 」は、食 品流 通構 造改 善促 進法 （平 成３年法 律第 59号 ）、中小 企業 者と農林
氏名又は名称 議決権の数
取 引 関 係 等 の 内 容 ( 法 人 との 連 携 に つ い て農 商 工 連 携 法 等 の法 律 に
2
（平成21年法律第25号）のいずれかに基づく認定です。 3
してください。
4 農地法第２条第３項第３号関係
理事、取締役又は業務を執行する役員全ての状況 ア 農業（労務管理や市場開拓等も含む。）への従事状況
農業への従事状況（か月）
か月 （記載要領）
行う期間のうちその者が当該事業に参画・関与している期間を記載してください。 イ
農作業への従事状況
1月 2月 3月 4月 5月6月 7月 8月 9月 10月11月 12月
」で示してください）
状態にあることです。
理事、取締役又は業務を執行する役員全ての状況 ア 農業（労務管理や市場開拓等も含む。）への従事状況
農業への従事状況（か月） （２）農地法第７条第５項の届出時
農作業への常時従事の有無 直近実績 見込み
直近実績 見込み
（該当する期間を役員等ごとに、直近実績は「 」、見込みは「
「農業への従事状況」欄は、その法人が農業(労務管理や市場開拓等も含みます。)を
氏名 住所 役職
その行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業の期間
その者が農作業に常時従事する期間
「農作業に常時従事する期間」とは、その期間、必要な農作業(耕うん、播種、施肥、刈取り等)にいつでも従事できる
「農 作 業 へ の 常 時 従 事 」が 有 ると記 載 され た理 事 、取 締 役 又 は 業 務 を執 行 す る役 員 の その法人が農業(労務管理や市場開拓等も含みます。)を行う期間：年
(1)農地法第７条第２項の公示時
役職 （３）要件を満たすためにとった措置の詳細
農作業への常時従事の有無 直近実績 見込み
直近実績 見込み
原 材 料 としての利 用 の促 進 に関 す る法 律 （平 成 20年 法 律 第 45号 ）、米 穀 の新 用 途 へ の利 用 の促 進 に関 す る法 律 「農商工連携法等の法律に基づく認定を受けた場合」には、いずれかの認定を受けたことを証する書面の写しを添付 「農商 工連 携法 等の法律 に基 づく認定 」は、食 品流 通構 造改 善促 進法 （平 成３年法 律第 59号 ）、中小 企業 者と農林 漁業者との連携による事業活動の促進に関する法律 （平 成20年法 律第 38号 ）、農林 漁業 有機 物資 源のバイオ燃 料の
か月 （記載要領）
行う期間のうちその者が当該事業に参画・関与している期間を記載してください。 イ
農作業への従事状況
1月 2月 3月 4月 5月6月 7月 8月 9月 10月11月 12月
」で示してください）
状態にあることです。
（記載要領） 1
粗収益の多いものから順に３つの農畜産物の名称を記載してください。 2 「関連事業等」とは、
(1) 耕作又は養畜の事業に関連する次に掲げる事業 ｱ 農畜産物を原料又は材料として使用する製造又は加工 ｲ 農畜産物の貯蔵、運搬又は販売
ｳ 農業生産に必要な資材の製造 ｴ 農作業の受託
ｵ
宿泊させること等農村滞在型余暇活動に必要な役務の提供 (2) 農業と併せ行う林業
(3) 農事組合法人が行う共同施設の設置又は農作業の共同化に関する事業 3
ください。実績はその法人の決算に基づき記載し、実績がない場合は空欄としてください。 4
株主ごとの議決権の数を記載してください。
記載してください。 5
設定を行っている種苗会社」等と記載してください。
6 法人の代表者の氏名を自署する場合においては、押印を省略することができます。
農 作 業 を委 託 している農 家 」、「法 人 に肥 料 を販 売 す る肥 料 会 社 」、「法 人 と特 許 権 の専 用 実 施 権 の 農 業 法 人 に対 す る投 資 の円 滑 化 に関 す る特 別 措 置 法 （平 成 14年 法 律 第 52号 ）第 ５条 に規 定 す る 承 認 会 社 が 法 人 の 構 成 員 に 含 まれ る場 合 に は 、そ の 承 認 会 社 の 株 主 の 氏 名 又 は 名 称 及 び
複 数 の承 認 会 社 が構 成 員 となっている法 人 にあっては 、承 認 会 社 ごとに 区 分 して株 主 の状 況 を
「取 引 関 係 等 の 内 容 」欄 に は 、例 えば 、「法 人 から生 産 物 を購 入 してい る食 品 会 社 」、「法 人 に （３）要件を満たすためにとった措置の詳細
「農作業に常時従事する期間」とは、その期間、必要な農作業(耕うん、播種、施肥、刈取り等)にいつでも従事できる
「売 上 高 」の「農 業 」欄 には 、法 人 の行 う耕 作 又 は 養 畜 の事 業 及 び 関 連 事 業 等 の売 上 高 の合 計 を 記 載 し、それ 以 外 の 事 業 の 売 上 高 に つ い ては 、「左 記 農 業 に 該 当 しない の 事 業 」欄 に 記 載 して 「生産する農畜産物」欄には、法 人の生産 する農畜 産物 のうち、粗収 益の50％ を超 えると認 められる もの の 名 称 を記 載 してください。なお 、い ず れ の農 畜 産 物 の 粗 収 益 も50％ を超 えない場 合 に は 、
農村滞在型余暇活動に利用される施設の設置及び運営並びに農村滞在型余暇活動を行う者を
（該当する期間を役員等ごとに、直近実績は「 」、見込みは「
「農業への従事状況」欄は、その法人が農業(労務管理や市場開拓等も含みます。)を
その行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業の期間
その者が農作業に常時従事する期間
様式第２−９号
主たる事務所の所在地
法人の名称及び代表者氏名 様
○ ○ 農業委員会会長 印
平成 年 月 日の間になかったので、その旨を通知します。
又は採草放牧地は、同条第１項の規定に基づく買収をしないこととなります。
第１項の許可が必要であり、御不明の点については、農業委員会にお問い合わせください。
ところ で す が 、貴 法 人 か ら同 条 第 ５項 の 規 定 に 基 づ く届 出 が 平 成 年 月 日 か ら
貴 法 人 が、農 地 法 第 ７条 第 ３項 の規 定 に 基 づ く通 知 に 係 る農 地 又 は 採 草 放 牧 地 に つ い て、 平 成 年 月 日 か ら平 成 年 月 日 の 間 に 所 有 権 の 譲 渡 をし、地 上 権 若 しくは
なお 、所 有 権 の 譲 渡 、賃 貸 借 の 解 除 等 に つ い ては 農 地 法 第 ３条 第 １項 又 は 同 法 第 18 条 永 小 作 権 の消 滅 をさせ 、使 用 貸 借 の解 除 をし、合 意 による解 約 をし、若 しくは 返 還 の請 求 をし、 賃 貸 借 の解 除 をし、解 約 の 申 入 れ をし、合 意 による解 約 をし、若 しくは 賃 貸 借 の 更 新 をしない 旨 の 通 知 をし、又 は その 他 の 使 用 及 び 収 益 を目 的 とす る権 利 を消 滅 させ たときは 、当 該 農 地
記 号 番 号
平 成 年 月 日
農 地 法 第 ７条 第 ５項 の 規 定 に よ る届 出 が な か っ た 旨 の 通 知
様式第２−１０号
農委公示第 号
平成 年 月 日
様式第２−１１号
農委公示第 号
平成 年 月 日
様式第２−１２号
主たる事務所の所在地
法人の名称及び代表者氏名 様
○ ○ 農業委員会会長 印
第 号を取り消したのでその旨を通知します。
で す が 、貴 法 人 か ら 同 条 第 ５項 の 規 定 に 基 づ く届 出 が あ り、審 査 の 結 果 、 そ の 届 出 が 真 実 で あ る と認 め られ る ことか ら、同 項 の 規 定 に 基 づ き 農 委 公 示
記 号 番 号
平 成 年 月 日
様式第２−１３号
主たる事務所の所在地
法人の名称及び代表者氏名 様
○ ○ 農業委員会会長 印
通知します。
又は採草放牧地は、同条第１項の規定に基づく買収をしないこととなります。
行 ったところです が、貴 法 人 から同 条 第 ５項 の規 定 に基 づ く届 出 があり、審 査 の結 果 、その 届 出 が 真 実 と認 め られ ない ことから、同 条 第 ６項 の規 定 に 基 づ き公 示 したの で、その 旨 を
貴法人が、農地法第７条第３項の規定に基づく通 知に係る農地 又は採草 放牧 地について、
旨 の通 知 をし、又はその他の使用 及び 収益 を目 的とする権利 を消 滅させたときは、当該 農地
第 １項 の許 可 が必 要 であり、御不 明の点については、農 業委 員会 にお 問い合わせください。 なお 、所 有 権 の譲 渡 、賃 貸 借 の解 除 等 につ いては 農 地 法 第 ３条 第 １項 又 は 同 法 第 18条 平 成 年 月 日 から平 成 年 月 日 の間 に所 有 権 の譲 渡 をし、地 上 権 若 しくは 永小作権の消滅をさせ、使用貸借の解除をし、合意による解約をし、若しくは返還の請求をし、 賃貸借の解除をし、解約の申入 れをし、合意 による解 約をし、若しくは賃貸 借の更新 をしない
記 号 番 号
平 成 年 月 日
農地法第７条第６項の規定に基づく公示に係る通知
様式第２−１４号
第 号
年 月 日
( ） 年 月 日
農地法抜粋 第１４条
させることができる。
れたものと解してはならない。
（用紙の大きさは、日本工業規格B８）
３ 第１項の規定による立入調査の権限は、犯罪捜査のために認めら 裏
表
示 す 証 明 書 を携 帯 し、関 係 者 にこれを提 示 しなければ ならない。 ２前 項 の規 定 により立 入 調 査 をす る委 員 又 は職 員 は 、その身 分 を
職員に法人の事務所その他の事業場に立 ち入 らせ て必 要な調査 第 1項 の規 定 による買 収 をす るため必 要 があるときは、委 員 又 は 法 律 第 88号 ) 第 29条 第 1項 の規 定 による立 入 調 査 のほか、第 7条 農 業 委 員 会 は 、農 業 委 員 会 等 に 関 す る法 律 ( 昭 和 26年 上 半 身
前 向写 真
印 生 年 月 日 ：
押出ｽ ﾀ ﾝ ﾌ ﾟ 発行年月日：
発 行 者 ：
職 員 で あ ることを 証 明 す る。 氏 名 ：
を す る 農 業 委 員 又 は 職 員 の 身 分 証 明 書 農 地 法 第 14 条 第 1 項 の 立 入 調 査
様式第２−１５号
1 調査対象法人名
2 調査実施年月日
平成 年 月 日 3 調査場所
4 調査内容
（調査した帳簿、作業日誌その他の書類の種類）
5 判明した事実関係
（調査によって判明した調査対象法人の経営概要、耕作状況等）
6 確認された不適正事項
（要件を満たしていない事項又は要件を満たさなくなるおそれがある事項）
以上、調査内容及び調査結果について報告する。
平成 年 月 日
○ ○ 農業委員会会長 様
様式第２−１６号
土地所有者 住所
氏名 様
福島県知事 印
1 土地の所有者の氏名等
2 指定する土地
3 交換分合により権利を失った土地
（記載要領）
法 人 である場 合 は 、住 所 は 主 たる事 務 所 の 所 在 地 を、氏 名 は 法 人 の名 称 及 び 代 表 者 の氏 名 を そ れ ぞ れ 記 載 す る 。
所在・地番
地目
面積 （㎡）
備考
登記簿 現況
所在・地番
地目
面積 （㎡）
備考
登記簿 現況
土 地 とし て 指 定 し ま す 。
記
氏名 住所
記 号 番 号
平 成 年 月 日
農 地 法 施 行 令 第 ２３条 第 ２号 の規 定 による指 定 書
様式第３−１号
（ ）農業委員会会長 様 （福島県知事）
＜譲渡人＞ ＜譲受人＞
印 印
（注）空欄には所要の権利及び設定、移転の別を記入して下さい（設定の場合は期間も含む）。
(例）所有権を移転 賃借権を設定（期間１０年間） 等
1 申請者の氏名等
2 許可を受けようとする土地の所在等（土地の登記事項証明書を添付してください。）
3 権利を設定し、又は移転しようとする契約の内容
下 記 農 地 （採 草 放 牧 地 ）につ いて を したいので、農 地 法 第 ３条 第 １項 に 規 定 す る許 可 を 申 請 しま す 。
譲受人 譲渡人
申請者 年齢 職業 住所
氏名
農林事務所受付 農業委員会受付
氏名 住所
農
地
法
第
３ 条
の
規
定
に
よ る 許
可
申
請
書
住所
平 成 年 月 日
所有権以外の使用収益権が
設定されている場合
権利の種 類、内容
権利者の氏名 又は名称 対価、賃料
等の額（円）
所有者の氏名
又は名称
現所有者が登記 簿と異なる場合 10a当たりの額
現況
面積 （㎡） 地目
所在・地番
登記簿 氏名
（記載要領） 1
2
3
4
並びに当該水田の表作及び裏作の作付に係る事業の概要を併せて記載してください。
競 売 、民 事 調 停 等 に よる単 独 行 為 で の 権 利 の 設 定 又 は 移 転 で ある場 合 は 、当 該 競 売 、民 事 調 停 等 を証 す る 法 人 である場 合 は、住 所 は主 たる事 務 所 の所 在 地 を、氏 名 は 法 人 の名 称 及 び 代 表 者 の氏 名 をそれ ぞれ 記 載 し、 で き ま す 。
また、水田裏作の目的に供するための権利を設定しようとする場合は、水田 裏作 として耕 作す る期 間の始期 及び 終期 記の3は、権利を設定又は移転しようとする時期、土地の引渡しを受けようとする時期、契約期間等を記載してください。
申 請 者 の 氏 名 （法 人 に あって は そ の 代 表 者 の 氏 名 ）を自 署 す る場 合 に お い て は 、押 印 を省 略 す ることが
定 款 又 は 寄 付 行 為 の 写 しを添 付 （独 立 行 政 法 人 及 び 地 方 公 共 団 体 を除 く。）して くだ さい 。
＜農地法第３条第２項第１号関係＞
利用の状況
（記載要領）
1
記載してください。
土地です。
2
ことができない旨を詳細に記載してください。
採草放牧地面積
（㎡） Ⅰ 一 般 申 請 記 載 事 項
貸付地 自作地
農地面積
（㎡）
所
有
地
現況
樹園地 畑
田
状況・理由 面積（㎡）
登記簿 地目 所在・地番
借入地 非耕作地
所
有
地
以
外
の
土
地
農地面積
（㎡）
採草放牧地面積
（㎡）
田 畑 樹園地
貸付地
所在・地番
地目
面積（㎡）
農地法第３条の規定による許可申請書（別添）
１−１ 権 利 を取 得 しようとす る者 又 はその世 帯 員 等 が所 有 権 等 を有 す る農 地 及 び 採 草 放 牧 地 の
「自 作 地 」、「貸 付 地 」及 び 「借 入 地 」には、現 に耕 作 又 は 養 畜 の事 業 に供 されているものの面 積 を 状況・理由
登記簿 現況
非耕作地
記 載 す るとともに 、その 状 況 ・理 由 として、「∼ であることか ら条 件 不 利 地 である」、「賃 借 人 ○ ○ が 「非 耕 作 地 」には 、現 に耕 作 又 は 養 畜 の事 業 に 供 され ていないものに つ い て、筆 ごとに 面 積 等 を
（１）作付（予定）作物、作物別の作付面積
（２）大農機具又は家畜
（記載要領）
1
2
（３）農作業に従事する者
① 権利を取得しようとする者が個人である場合には、その者の農作業経験等の状況
農作業暦○ ○ 年、農業技術修学暦○ ○ 年、その他（ ）
② ）
）
③ ）
）
④ ①∼③の者の住所地、拠点となる場所等から権利を設定又は移転しようとする土地までの平均距離
又は時間
増員予定： （農作業経験の状況： 臨時雇用労働力
（年間延人数）
現 在： （農作業経験の状況： （農作業経験の状況： （農作業経験の状況：
１−２ 権 利 を 取 得 しようとす る者 又 は そ の 世 帯 員 等 の 機 械 の 所 有 の 状 況 、農 作 業 に
従事 する 者 の 数 等の 状 況
権利取得後の
面積（㎡） 作付（予定）作物
畑 田
採 草
放牧地 樹園地
種類
数量
導入予定のもの 確保しているもの
リース 所有 リース
所有
資金繰りについて
「大農機具」とは、トラクター、耕うん機、自走式の田植機、コンバイン等です。「家畜」とは、牛、豚、鶏等です。
導入予定のものについては、自己資金、金融機関からの借入れ（融資を受けられることが確実なものに限る。）
現 在： 世帯員等その他
常時雇用している 労働力（人）
等資金繰りについても記載してください。
＜農地法第３条第２項第２号関係＞（権利を取得しようとする者が農業生産法人である場合のみ記載してください。）
2 その法人の構成員等の状況（別紙に記載し、添付してください。）
＜農地法第３条第２項第３号関係＞
3 信託契約の内容（信託の引受により権利が取得される場合のみ記載してください。）
＜農地法第３条第２項第４号関係＞（権利を取得しようとする者が個人である場合のみ記載してください。）
4
2親等内の親族をいいます。）
（１）その行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業へ常時従事している者の氏名
（２）年齢
（３）主たる職業
（４）権利取得者との関係
（５）その者の農作業への従事状況（該当する期間（実績又は見込み）を「←→」で示してください。）
1月 2月 3月 4月 5月 6月7月 8月 9月10月 11月 12月
状態にあることをいいます。）
＜農地法第３条第２項第５号関係＞
権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における経営面積の状況（一般）
（１）権利取得後において耕作の事業に供する農地の面積の合計
（権利を有する農地の面積＋権利を取得しようとする農地の面積）＝ （㎡）
（２）権利取得後において耕作又は養畜の事業に供する採草放牧地の面積の合計
＝ （㎡）
権利を取得しようとする者又はその世帯員等のその行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業への従事状況
（「世帯員等」とは、住居及び生計を一にする親族並びに当該親族の行う耕作又は養畜の事業に従事するその他の
（権利を有する採草放牧地の面積＋権利を取得しようとする採草放牧地の面積） そ の 者 が 農 作 業 に 常 時 従 事 す る 期 間
その行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業の期間
（「農 作 業 の常 時 従 事 す る期 間 」とは、その期 間、必要 な農 作業 （耕 うん、播 種、施肥 、刈 取り等）にいつでも従 事できる
権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における経営面積の状況（特例）
以下のいずれかに該当する場合は、５−１を記載することに代えて以下のうち該当するものに印を
付してください。
権利の取得後における耕作の事業は、草花等の栽培でその経営が集約的に行われるものである。
（「所要の面積」とは、50aです。ただし、農業委員会が別に定めた面積がある場合は当該面積です。）
取得するものである。
＜農地法第３条第２項第６号関係＞
6
印を付してください。
することができないため一時貸し付けようとする場合である。
賃借人等がその土地をその世帯員等に貸し付けようとする場合である。
貸し付けようとする場合である。
その土地を水田裏作（田において稲を通常栽培する期間以外の期間稲以外の作物を栽培すること。）
の目的に供するため貸し付けようとする場合である。
）
農業生産法人の常時従事者たる構成員がその土地をその法人に貸し付けようとする場合である。 等 ）が 、そ の 土 地 を貸 し付 け 、又 は 質 入 れ しようとす る場 合 に は 、以 下 の うち 該 当 す るもの に
農 地 又 は採 草 放 牧 地 につ き所 有 権 以 外 の権 原 に基 づ いて耕 作 又 は養 畜 の事 業 を行 う者 （賃 借 人 ５−２
につ き、当該 隣接 する農地 又は採草 放牧 地を現に耕作 又は養畜 の事 業に供している者 が権 利を 採 草 放 牧 地 と一 体 として利 用 しなければ 利 用 す ることが困 難 と認 められ る農 地 又 は採 草 放 牧 地
賃 借 人 等 又 は その世 帯 員 等 の死 亡 等 によりその土 地 につ いて耕 作 、採 草 又 は 家 畜 の放 牧 を
（表作の作付内容＝ 、裏作の作付内容＝
農地保有合理化法人又は農地利用集積円滑化団体がその土地を農地売買等事業の実施により 本 件 権 利 の 設 定 又 は 移 転 は 、その 位 置 、面 積 、形 状 等 か らみ てこれ に 隣 接 す る農 地 又 は 面 積 の合 計 又 は 耕 作 若 しくは 養 畜 の 事 業 に供 す べ き採 草 放 牧 地 の面 積 の 合 計 が、その 交 換 その権利を取得しようとするものであり、かつ、その交換 の相 手方 の耕 作の事業 に供 すべ き農 地の 権利を取得しようとする者が、農業委員会のあっせんに基づく農 地又 は採 草放 牧地 の交 換により
＜農地法第３条第２項第７号関係＞
7 周辺地域との関係
及ぼすことが見込まれる影響を以下に記載してください。
養畜の事業への支障等について記載してください。）
農作業に常時従事しない場合には、Ⅰの記載事項に加え、以下も記載してください。
（留意事項）
明記することが適当です。
＜農地法第３条第３項第２号関係＞
8 地域との役割分担の状況
役割分担を担う計画であるかを以下に記載してください。
の取決めの遵守、獣害被害対策への協力等について記載してください。）
地 域 の 農 業 に お ける他 の 農 業 者 との 役 割 分 担 に つ い て、具 体 的 に どの ような場 面 でどの ような
（例えば、農 業の維持 発展 に関 する話し合い活動 への参加 、農 道、水路 、ため池 等の共同 利用 施設 （例 えば 、集 落 営 農 や 経 営 体 へ の集 積 等 の取 組 へ の支 障 、農 薬 の使 用 方 法 の違 いによる耕 作 又 は 設 定 し、又 は移転 しようとする農地 又は採草 放牧 地の周辺 の農 地又 は採 草放 牧地 の農 業上 の利 用に 権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権 利取 得後 にお ける耕作 又は養畜 の事 業が、権 利を
権利を取得しようとする者が、農業生産法人以外の法人である場合、又は、その者又はその世帯員等が Ⅱ 使 用 貸 借 又 は 賃 貸 借 に 限 る申 請 での 追 加 記 載 事 項
乙は、その終了の日から○ ○ 日以内に、甲に対 して目的 物を原状 に復 して返還 する。乙 が原 状に いる契 約 書 の写 しを添 付 してください。また、当 該 契 約 書 には 、「賃 貸 借 契 約 が終 了 したときは、
農地法第３条第３項第１号に規定する条件その他適正な利用を確保するための条件が記載されて
＜農地法第３条第３項第３号関係＞（権利を取得しようとする者が法人である場合のみ記載してください。）
9
氏名及び役職名並びにその法人の行う耕作又は養畜の事業への従事状況
（１）氏名
（２）役職名
（３）その者の耕作又は養畜の事業への従事状況
か月
か月（直近の実績）
年 か月（見込み）
10 以下のいずれかに該当する場合は、該当するものの印を付し、Ⅰの記載事項のうち指定の事項を記載
するとともに、それぞれの事業・計画の内容を「事業・計画の内容」欄に記載してください。
（１） 以下の場合は、Ⅰの記載事項全ての記載が不要です。
又はこれと内容を同じくするその他の権利である場合
「事業・計画の内容」欄の記載してください。）
第1号に掲げる場合において使用貸借による権利若しくは賃借権を取得しようとする場合
権利を取得しようとする者が景観整備機構である場合
（２）
要件）以外の記載事項を記載してください。
又は農事指導のために行われると認められる場合
又は採草放牧地を公用又は公共用に供すると認められる場合
地を当該目的に係る業務の運営に必要な施設の用に供すると認められる場合
運営に必要な施設の用に供すると認められる場合
その法 人 の業 務 を執 行 す る役 員 のうち、その法 人 の行 う耕 作 又 は養 畜 の事 業 に常 時 従 事 す る者 の
その法人が耕作又は養畜の事業（労務管理や市場開拓等も含む。）を行う期間：年
その取 得 しようとす る権 利 が地 上 権 （民 法 （明 治 29年 法 律 第 89号 ）第 269条 の２第1項の地上 権） そ の うち そ の 者 が 当 該 事 業 に 参 画 ・関 与 して い る期 間 ：年
Ⅲ 特 殊 事 由 に より申 請 す る場 合 の 記 載 事 項
若しくは農業協同組合連合会が、同項の委託を受けることにより農地又は採草放牧地の権利を取得
行 政 法 人 家 畜 改 良 センター がその権 利 を取 得 しようとす る農 地 又 は 採 草 放 牧 地 をその業 務 の 独 立 行 政 法 人 農 林 水 産 消 費 安 全 技 術 センター 、独 立 行 政 法 人 種 苗 管 理 センター 又 は 独 立 福 祉 法 人 その他 の営 利 を目 的 としない法 人 が、その権 利 を取 得 しようとす る農 地 又 は 採 草 放 牧 教 育 、医 療 又 は 社 会 福 祉 事 業 を行 うことを目 的 として設 立 され た学 校 法 人 、医 療 法 人 、社 会 しようとす る場 合 、又 は、農 業 協 同 組 合 若 しくは農 業 協 同 組 合 連 合 会 が、同 法 第 11条 の31第 1項
地 方 公 共 団 体 （都 道 府 県 及 び 地 方 開 発 事 業 団 を除 く。）がその権 利 を取 得 しようとす る農 地 にお ける耕 作 又 は 養 畜 の事 業 がその法 人 の主 たる業 務 の運 営 に欠 くことの できない 試 験 研 究 権 利 を取 得 しようとす る者 が法 人 であって、その権 利 を取 得 しようとす る農 地 又 は採 草 放 牧 地 農 業 協 同 組 合 法 （昭 和 22年 法 律 第 132号 ）第 10条 第 ２項 に規 定 す る事 業 を行 う農 業 協 同 組 合 （事業・計画の内 容に加えて、周辺 土地 、作 物、家畜 等の被害 の防 除施 設の概要 と関 係権 利者 との調整 の状 況を
（景観法（平成16年法律第110号）第56条第２項の規定により市町村長の指定を受けたことを証する書面を添付してください。)
（３）
記載事項を記載してください。
場合
施設の用に供すると認められる場合
（留意事項）
いることを証する書面を添付してください。
・
数の合計が議決権の総数の４分の３以上を占めるもの
・
団体の拠出した基本財産の額が基本財産の総額の過半を占める一般財団法人
認められる場合
（事業・計画の内容）
対 象 となる乳 牛 若 しくは 肉 用 牛 を育 成 して供 給 し、又 は その飼 養 の事 業 を行 う者 の委 託 を受 け 乳 牛 又 は 肉 用 牛 の飼 養 の合 理 化 を図 るため、その 飼 養 の事 業 を行 う者 に 対 してその飼 養 の がその権 利 を取 得 しようとす る農 地 又 は 採 草 放 牧 地 を稚 蚕 共 同 飼 育 の用 に供 す る桑 園 その他 農業協同組合、農業協同組合連合会又は農事組合法人（農業の経営の事業を行うものを除く。）
権 利 を取 得 しようとす る農 地 又 は 採 草 放 牧 地 をその 事 業 に必 要 な樹 苗 の育 成 の 用 に 供 す ると 東 日 本 高 速 道 路 株 式 会 社 、中 日 本 高 速 道 路 株 式 会 社 又 は 西 日 本 高 速 道 路 株 式 会 社 がその 地方公共団体の有する議決権の数が議決権の総数の過半を占める一般社団法人又は地方公共 組合、農業協同組合連合会、地方公共団体その他農林水産大臣が指定した者の有する議決 権の その行う事業が上述の事業及びこれに附帯する事業に限られている一般社団法人 で、農業 協同 上 述 の一 般 社 団 法 人 又 は一 般 財 団 法 人 は、以 下 のいず れかに該 当 す るものに限 ります 。該 当 して てその 飼 養 の 対 象 となる乳 牛 若 しくは 肉 用 牛 を育 成 す る事 業 を行 う一 般 社 団 法 人 又 は 一 般
財 団 法 人 が 、その 権 利 を取 得 しようとす る農 地 又 は 採 草 放 牧 地 を当 該 事 業 の 運 営 に 必 要 な 経 営 に 必 要 な 樹 苗 の 採 取 又 は 育 成 の 用 に 供 す ると認 め られ る場 合
放 牧 地 をその 行 う森 林 の 経 営 又 は これ らの 法 人 の 直 接 若 しくは 間 接 の 構 成 員 の 行 う森 林 の 森 林 組 合 、生 産 森 林 組 合 又 は 森 林 組 合 連 合 会 がその権 利 を取 得 しようとす る農 地 又 は 採 草 以 下 の 場 合 は 、Ⅰ の ２（農 業 生 産 法 人 要 件 ）、４（常 時 従 事 要 件 ）、５（下 限 面 積 要 件 ）以 外 の
＜農地法第２条第３項第１号関係＞ 事業の種類
売上高
農 業
左記農業に該当しない 事業の内容
農業生産法人としての事業等の状況（別紙）
区 分
関連事業等の内容 １−１
生産する農畜産物
権 利 取 得 後 （ 予 定 ） 現 在 （実 績 又 は 見 込 み ）
１−２
３年目（見込み） ２年目（見込み） 申請日の属する年 （実績又は見込み）
１年前（実績） ２年前（実績） ３年前（実績）
＜農地法第２条第３項第２号関係＞ 2
（１）
地方公共団体、農業協同組合、投資円滑化法に基づく承認会社等）
（記載要領）
議決権の数の合計
農業関係者の議決権の割合
か月
（２） 関連事業者（法人から物資の供給又は役務の提供を受けている者等）
議決権の数の合計
関連事業者等の議決権の割合 （留意事項）
1
その構成員が関連事業者であることを証する書面を添付してください。 2
関 連 事 業 者 がいる場 合 には、その法 人 とその構 成 員 との間 で締 結 され た契 約 書 の写 し等
中 小 企 業 者 と農 林 漁 業 者 との 連 携 に よる事 業 活 動 の 促 進 に 関 す る法 律 （平 成 20 年 法 律 「農商工連携法等の法律 に基 づく認定 」は、食 品流 通構 造改 善法 （平 成３年法 律第 59号 ）、
法 律 に 基 づ く認 定 を受 け た場 合 は 、法 律 の 名 称 、当 該 認 定 を 取 引 関 係 等 の 内 容 （法 人 との 連 携 に つ い て農 商 工 連 携 法 等 の 議決権の数
氏名又は名称
の うちその 者 が 当 該 事 業 に参 画 ・関 与 している期 間 を記 載 してください。
「農 業 への従事 状況 」には、その法人 が農 業（労務 管理 や市 場開 拓等 も含 みます。）を行う期間
その法 人 が農 業 （労 務 管 理 や 市 場 開 拓 等 も含 み ます 。）を行 う期 間 ：年
受 けた年 月 日 、認 定 計 画 の期 間 満 了 日 及 び 取 引 関 係 等 の内 容 ） 農作業委託の内容 農 業 関 係 者 （権 利 提 供 者 、常 時 従 事 者 、農 作 業 委 託 者 、農 地 保 有 合 理 化 法 人 、
議決権の数 氏名又は名称
構成員が個人の場合は以下のいずれかの状況 農業への従事状況
(年 か月） 農地等の提供面積（㎡）
見込み 直近実績
面積 権利の種類
及 び その構 成 員 の株 主 名 簿 の写 し（その有 す る議 決 権 を記 載 したもの）を添 付 してください。）
円 滑 化 に 関 す る特 別 措 置 法 に 基 づ く承 認 会 社 が構 成 員 である場 合 に は 、当 該 承 認 会 社 であること証 す る書 面
第25号）のいずれかに基づく認定です。 3
証する書面の写しを添付してください。
＜農地法第２条第３項第３号関係＞
3 理事、取締役又は業務を執行する役員全ての状況 （１）農業（労務管理や市場開拓等も含む。）への従事状況
（記載要領）
のうちその者が当該事業に参画・関与している期間を記載してください。
か月
（２）
への従事状況
」で示してください）
1月 2月 3月 4月5月 6月 7月 8月 9月 10月11月 12月
状態にあることです。）
「農 業 への従事 状況 」には、その法人 が農 業（労務 管理 や市 場開 拓等 も含 みます。）を行う期間
「農作業への常時従事」が有ると記載された理事、取締役又は業務を執行する役員の農作業
その行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業の期間
そ の 者 が 農 作 業 に 常 時 従 事 す る 期 間
（該当する期間を役員等ごとに、直近実績は「 」、見込みは「
（平 成 20 年 法 律 第 45 号 ）、米 穀 の 新 用 途 へ の 利 用 の 促 進 に 関 す る法 律 （平 成 21 年 法 律
氏名
見込み
（「農作業の常時従事する期間」とは、その期間、必要な農作業（耕うん、播種、施肥 、刈 取り等）にいつでも従 事できる
その法 人 が農 業 （労 務 管 理 や 市 場 開 拓 等 も含 み ます 。）を行 う期 間 ：年
農作業への常時従事の有無
住所
見込み 直近実績
直近実績
農業への従事状況（か月）
役職
（記載要領） 1
してください。
2 「１−１ 事業の種類」の「関連事業等」とは、 （１）耕作又は養畜の事業に関連する次に掲げる事業
ア 農畜産物を原料又は材料として使用する製造又は加工 イ 農畜産物の貯蔵、運搬又は販売
ウ 農業生産に必要な資材の製造 エ 農作業の受託
オ
行う者を宿泊させること等農村滞在型余暇活動に必要な役務の提供 （２）農業と併せ行う林業
（３）農事組合法人が行う共同利用施設の設置又は農作業の共同化に関する事業 です。
3
記載してください。
4
の株主の氏名又は名称及び株主ごとの議決権の数を記載してください。
記載してください。
5
いる種苗会社」等と記載してください。
「１− １ 事 業 の 種 類 」の 「生 産 す る農 畜 産 物 」欄 に は 、法 人 の 生 産 す る農 畜 産 物 の うち、 粗 収 益 の50％ を超 えると認 められ るものの名 称 を記 載 してくだ さい 。なお 、いず れ の 農 畜 産 物 の粗 収 益 も50％ を超 えない場 合 には、粗 収 益 の多 いものから順 に３つの農畜 産物 の名 称を記載
農 村 滞 在 型 余 暇 活 動 に利 用 される施 設 の設 置及 び運 営並 びに農村 滞在 型余 暇活 動を
日を含む事業年度を初年度とする３事業年度分の売 上高 の見 込み をそれぞれ記 載してください。 「３年 目 」の各 欄 には、権 利 を取 得 しようとす る農 地 等 を耕 作 又 は 養 畜 の事 業 に供 す ることとなる 申 請 前 ３事 業 年 度 分 をそれ ぞれ 記 載 し（実 績 のない場 合 は 空 欄 ）、「申 請 日 の属 す る年 」から 「１年 前 」から「３年 前 」の各 欄 には、その法 人 の決 算 が確 定 している事 業 年 度 の売 上 高 の許 可 の 合 計 を記 載 し、それ 以 外 の 事 業 の売 上 高 につ いては 、「左 記 農 業 に 該 当 しない事 業 」欄 に 「１− ２ 売 上 高 」の「農 業 」欄 には、法 人 の行う耕作 又は養畜 の事 業及 び関 連事 業等 の売 上高
複数の承認会社が構成員となっている法 人にあっては、承 認会 社ごとに区分 して株主 の状 況を 法 律 第 52号 ）第 ５条 に規 定 す る承 認 会 社 が法 人 の構 成 員 に含 まれ る場 合 には、その承 認 会 社 「２（１）農 業 関 係 者 」欄 には、農 業 法 人 に対 す る投 資 の円 滑 化 に関 する特別 措置 法（平成 14年
様式第３−２号
備考 支出
収入 作付作物名
計 その他 （ ）
畑 自 作 地
区分
借 入 地
田 田
畑 その他 （ ）
申請地の取得理由
営
農
計
画
書
計 住所・氏名（名称）
現在耕作している 農地の経営状況
区分
作付作物名 収入
備考 支出
申 請 地
田
